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FICHA DE INSCRPCION
RALLY PREMIO CIUDAD AREQUIPA
 

SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISION DE CARRERAS
 
Muy Señor Nuestro:
Por medio de la presente , le agradecemos a Ud. se sirva inscribirnos para la Prueba Automovilistica , que se realizará, de acuerdo al reglamento particular de esta competencia, que obra en nuestro poder, que declaramos conocer y aceptar en todas sus partes.
 
* Informacion obligatoria
 
A. FORMA DE PAGO
 
* Deposito Bancario Sscotiabank
(Cta. Cte. en Soles 000-4450-485)		 N° Deposito . .
* Pago efectivo (oficinas)    


B.- CONCURRENTE
Nombres y Apellidos:
Domicilio:
Telefono: D.N.I./Carnet Extranjeria Nro:
Conductor: Edad:
 
* Nombres y Apellidos:   Edad:
 
Domicilio:
Telefono: * Correo electronico:
Seudonimo: * Licencia F.I.A Nro:
Licencia de conducir: Expedida en: Fecha:
* D.N.I./Carnet Extranjeria Nro: * Grupo Sanguineo:
 
* Nombres y Apellidos:   Edad:
 
Domicilio:
Telefono: * Correo electronico:
Seudonimo: * Licencia F.I.A Nro:
Licencia de conducir: Expedida en: Fecha:
* D.N.I./Carnet Extranjeria Nro: * Grupo Sanguineo:
 
* Marca: * Modelo: Placa:
Año: Cilindros: Nro. Puertas:
Color: Nro. Valvulas: Nro. Chasis:
Nro. Motor: Cilindrada:  
 
     
     
TODOS LOS PARTICIPANTES CORREN POR SU CUENTA Y RIESGO PROPIO NO RESPONZABILIZANDOSE EL AUTOMOVIL CLUB AREQUIPS POR DAÑOS O ACCIDENTES OCURRIDOS A CAUSA DE LA COMPETENCIA O FUERA DE LA MISMA
 
LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCION SON CONSIDERADOS COMO DECLARACION JURADA
 
 

 
 
 


Secretaría del Comité Organizador:
Srta.: Roxana Fano Rodríguez
roxanafano@automovilclubarequipa.com

Dirección:
Urb. Los Angeles C-6 Cercado (a espaldas del EstadioUmacollo)
Telefax: (054) 256850

Página web:
www.automovilclubarequipa.com
nfo@automovilclubarequipa.com